姓 名:**** 性 别:男

 年 龄:6 岁 民 族:汉族

 住 址:****** 婚 姻:未婚

 出生日期: 2012-07 证件号码: ******

 工作单位:暂无 职 业:学生

 详细地址: ***** 联系电话: -

 联 系 人:***** 关 系:子女

 入院日期: 2017-8-27 病历完成日期: 2017-8-27

 病史申诉者:患儿家长代诉 可靠程度:可靠

 过敏史(—)

 入 院 记 录

 主述: 咽痛,乏力 2 天。

 现病史: 患者于 2 天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,无鼻塞流

 涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来

 我院,查扁桃体 III 度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可,

 饮食佳,睡眠安,大便小便正常。

 即往史: 平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。无

 手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。

 个人史: 母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,

 无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时

 家族史: 父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性 疾病 史。

 体 格 检 查

 T 38 ℃ W 23Kg

 神志清,精神欠佳。营养偏差,发育正常,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

 周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳

 孔等大等圆约 3.0mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻

 腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔粘膜红

 润,无溃疡,咽部充血,扁桃体 III 度肿大,无糜烂面。颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,

 甲状腺不大,气管居中。胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语

 颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动在第

 5 肋左锁骨中线内侧 0.5cm 处,触无震颤,叩诊心界不大,心率 80 次/ 分,律齐,未闻及杂

 音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触

 及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,听诊肠鸣音 3 次/

 分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿。生理反射

 存在,病理反射未引出。

 专科检查

 神志清,精神差,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体 III 度肿大,无糜烂面。

 胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊右下肺呼吸音粗,可闻及

 明显干性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率 80 次/ 分,心音有力,节律整齐,心脏听

 诊区未闻及明显杂音,肠鸣音可

 辅 助 检 查 血 常 规 : RBC:4.41*10

 1 2/L, WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L, PLT : 198*109/L;

 CRP:16.63mg/L。

 初步诊断:急性扁桃体炎

 医师:

 2017-8-27 11:00 首次病程记录

 患儿**** ,男,6 岁,以“咽痛,乏力 2 天”为主诉入院。患者于 2 天前受凉后开始

 出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏, ,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,

 无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体 III 度肿大,拟

 “急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可,饮食佳, 睡眠安,大便小便正常。

 入院查: T 38℃ W 23Kg。发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,

 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,

 巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳

 突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻

 窦区无压痛。口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体 III 度肿大,无糜烂面。颈软无抵

 抗,颈静脉无怒张, 气管居中, 甲状腺未触及肿大。

 胸廓对称无畸形, 无肋间隙增宽及变窄,

 双侧呼吸动度一致,听诊左下肺呼吸音粗,可闻及明显干性罗音。心前区无隆起,心界无扩

 大,心率 80 次/ 分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起,无腹壁

 静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。

 脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:血常规:

 RBC:4.41*10

 1 2/L, WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L, PLT:198*109/L;CRP:16.63mg/L。初步诊断:

 急性扁桃体炎。诊断依据: 1. 主诉及现病史; 2. 咽部充血,扁桃体 III 度肿大等症状; 3.. 血常规: RBC:4.41*10

 1 2/L, WBC:14.9*10 9/L,Hb:126g/L, PLT :198*109/L;CRP:16.63mg/L。

 诊疗计划:患儿入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎、抗病毒;雾化吸入(日 1

 次)疗法;中成药清热解毒,化痰止咳;以及对症支持治疗。

 医师:

 2017-8-28 8 :00

  今日查房 : 患儿自诉咽痛,乏力较前缓解,气促、喘憋症状改善,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体: T:37℃,神志清,精神欠佳,右下肺听诊可闻及湿性罗音,腹软平坦, 腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常。今日治疗暂无更改。

 医师:

 2017-8-29 9:00

 今日查房,患儿偶有咽痛,乏力症状消失,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:

 神志清,精神尚可, T:36.8 ℃,右下肺听诊可闻及少许干性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉

 曲张,睡眠、饮食尚可, 二便正常。患儿咳嗽、 咳痰症状较昨天明显改善,余治疗暂无更改。

 医师:

 2017-8-30 08:50

 今日查房,患儿偶有咽痛,无明显发热,无恶心、呕吐症状。查体:神志清,精神可,

 T:36.6 ℃,腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食可,二便正常。余无明显异常。现患儿咳嗽、咳

 痰症状明显改善,患儿今日出院,准其出院,告知出院注意事项,已给予办理。

 医师:

 出院记录

 姓名:**** 入院日期: 2017-8-27 性别:男 出院日期: 2017-8-30年龄:6 岁 住院天数: 3 天

 入院情况:患儿 **** ,男,6 岁,以“咽痛,乏力 2 天”为主诉入院。患者于 2 天

 前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏, ,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,

 无咳嗽咳痰, 无心悸气促, 在当地卫生所输液治疗后, 无明显缓解, 遂来我院, 查扁桃体 III

 度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大

 便小便正常。辅助检查:血常规: RBC:4.41*10 12/L, WBC:14.9*10

 12/L, WBC:14.9*10

 9/L,Hb:126g/L, PLT :

 198*10

 9/L;CRP:16.63mg/L。

 入院诊断:急性扁桃体炎

 诊疗情况:患儿入院后积极完善各项相关检查; 治疗上给予抗炎、 抗病毒;雾化吸入(日

 1 次);中成药清热解毒, 化痰止咳;以及对症支持等综合治疗后, 现患儿临床症状明显好转,

 于今日出院,告知院外注意事项,已给予办理。

 出院诊断:急性扁桃体炎

 出院医嘱: 1. 合理饮食,加强护理;

 2. 不适随诊。

 医师:

 七

 夕,只因有你,

 总有一些人牵肠挂肚难以忘记,

 总有一些日子温暖甜蜜最为珍惜

 从春夏到秋冬,从陌生到熟悉,

 虽不能时时联系,却总在特别的日子想起你,

 七夕快乐,我的朋友。

 七夕,只因有你,

 因为有你,再苦生活也不觉得累,

 再大的险阻也无所畏,

 再大的波折也不担忧,

 再痛的经历也会忘记,

 因为有你,我就拥有了整个世界,

 谢谢你出现在我的生命里。

 七夕快乐,我的朋友。

 七夕,只因有你 ,

 相识,是最珍贵的缘分,

 牵挂,是最真挚的心动,

 思念,是最美丽的心情,

 问候,是最动听的语言,

 在这七夕到来之际,最美的祝福送给你,

 七夕快乐,我的朋友。

 七夕,只因有你 ,

 雨点轻敲窗,风吹散了梦想,

 唯有你的模样依旧在脑海里徜徉,

 夜深人静时,你占满了心房,

 舍半生轻狂,半世时光,

 只为拥有一段和你相处的珍贵情缘,

 七夕快乐,我的朋友。

 七夕,只因有你,

 虽然相距很远,但两颗心却紧紧相连

 虽然不常见面,音容笑貌犹如眼前,

 悄悄的挟一缕情丝,放飞在炎炎夏日

 默默的拽一丝牵挂,悬挂在无垠宇宙

 静静的捎一声问候,盛开在七夕佳节

 七夕快乐,我的朋友。

 七夕,只因有你,

 祝福,是一种真实的心意,

 是一种甘甜的快乐,

 是一种浪漫的味道,

 是一种温馨的记忆,

 是一种美丽的幸福,

 更是我们情谊永远不变的纽带,

 七夕快乐,我的朋友。

 七夕,只因有你,

 爱是种体会,即使心碎也觉得甜蜜,

 爱是种感受,即使痛苦也觉得幸福,

 爱是种缘分,即使分离也觉得快乐,

 七夕到了,最真诚的祝福送给你,

 七夕快乐,我的朋友。

 七夕,只因有你,

 愿天下有情人终成眷属,

 愿单身人士找到爱的方向,

 愿情侣们找到幸福的天堂,

 愿夫妻找到温暖的避风巷,

 愿岁月抚平生活的忧伤,愿爱的花瓣轻舞飞扬,

 

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